New Patient Form



Patient Information


















Parent Information (If Applicable)














Person Responsible For Accounts








Dentist




Yes No 




Dental History



Twice a year Once a year Emergencies only Never 

Yes No 


Yes No 

Yes No 




Orthodontic History



None Mother Father 

None Previous Treatment Consultation Only 




Medical History


Yes No 

Yes No 


Yes No 

High Low 


Yes No 

Yes No 


Yes No 


Yes No 


Yes No 

Yes No 


Yes No 


Yes No 


Yes No 


None Penicillin Latex Other 


None Yes